第101回医師国家試験問題より（その2）

101E7〜9（臨床長文）
次の文を読み、7〜9の問いに答えよ。
78歳の女性。咳、食欲低下および体重減少を主訴に夫に連れられて来院した。
現病歴: 2、3か月前から軽度の咳が出現した。食欲が徐々に低下し、体重も減少した。易疲労感があり、全身倦怠感を認めた。この1か月は家で横になっていることが多く、食事の用意や家事は高齢の夫がしていた。家族が病院に行くように何度も勧めたが、家から離れたくないと拒んでいた。今のままでは夫の方が倒れてしまうと説得されて、ようやく近くの診療所を受診した。
既往歴・家族歴: 特記すべきことはない。
生活歴: 夫と二人暮らし。息子と娘は遠方に暮らしている。
現症: 意識は清明。身長153cm、体重32kg。体温37.3℃。呼吸数22/分。脈拍96/分、整。血圧116/60mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。皮膚はやや乾燥している。心雑音はない。右胸部に呼吸音の減弱を認める。腹部には異常を認めない。下腿に浮腫はない。
検査所見: 血液所見: 赤血球280万、Hb7.8g/dl、白血球7,200。胸部エックス線写真で右上葉に腫瘤影と右側胸水貯留を認める。左肺に転移巣を疑わせる結節性の陰影が散在している。
経過: 進行性の肺癌が強く疑われた。家族の意向もあり、病院の呼吸器科を紹介受診して入院精査が行われた。確定診断は肺癌で、肺内転移と骨転移とが認められた。家で穏やかに過ごしたいという本人の強い希望で患者は自宅に戻り、在宅医療が行われることになった。

101E7
訪問診療に訪れた診療所医師に、患者は「このまま苦しい思いをして死んでいくのかと不安なんです」と伝えた。患者のこの言葉に対する医師の返答として適切なのはどれか。

a　「そんなことを言ったらご主人が悲しまれますよ」
b　「このまま苦しい思いが続くのではと不安なんですね」
c　「ホスピスという緩和ケアの施設をご紹介しましょうか」
d　「家に戻りたいという希望が叶ってよかったじゃないですか」
e　「心肺蘇生術を希望するかどうか家族と相談しておいてください」

うーん、まあ、選択肢的にも、国試的にも答えはbでしょうけど。これに患者さんのほうからの返答が、「はい。」だけだとどうしようもなくなるんですけどね。

101E8
患者の痛みはモルヒネでほぼ抑えられ、時々訪れる孫との会話を楽しみながら患者は少しずつ衰弱していった。死期が、より間近に迫っていることを示す症候はどれか。2つ選べ。

a　固形物を摂取しなくなる。
b　1日中ウトウトして過ごすようになる。
c　注視能力が低下し視線が定まらなくなる。
d　口が開いており呼吸の度に下顎が動いている。
e　咽喉頭部で呼気時にゴロゴロと苦しそうな音がする。

問題文に「「a〜eの中で」死期がより間近に迫っていることを示す症候はどれか。」って書いてないけど、そう読むしかない問題。a→まあ、食べれたものが食べれなくなったんなら死期がより迫ってるんでしょうけど。b→モルヒネによる部分もあり改善する可能性もあるか。e→痰詰まり？というわけで、c・dかしら。

101E9
診療所医師として過3回の訪問診療を行い、今朝もその準備をしていたところ家族から電話があった。午前2時ころに息を引き取ったとのことであった。訪問して死亡を確認後、手続きとして次に求められるのはどれか。

a　24時間以内に管轄保健所に届け出る。
b　24時間以内に所轄警察署に届け出る。
c　警察の立会いのもとで検視を行う。
d　遺族に司法解剖の承諾を得る。
e　死亡診断書を発行する。

解答不能問題か。どこにも訪問診療が月水金or火木土とは書いていないため、例えその日に訪問診療へ行く準備をしていたとしても、息を引き取る24時間前以後にその前の訪問診療をしたかどうか分からないため。
素直に問題文読むと→週3回なら大抵は月水金or火木土→その日訪問診療へ行く予定なら息を引き取る24時間前以後には診察していない→b。
もっと忠実に問題文を読むと→週3回でも月火水で訪問診療してるかもしれない→んでもってその日が水曜日かもしれない→だとするとeでもいいかもしれないがその保証はないので解答不能。
さらに忠実に問題文を読むと→家族が介護疲れで患者を殺害している可能性を否定できないのでb。
まあ、不適切問題でしょう。