2007年03月03日
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休日診療所でタミフル調剤ミス、通常の3・75倍を小児に/川崎
川崎市は二日、同市高津区の高津休日急患診療所で抗インフルエンザ薬「タミフル」を小児三人に、一回あたりの必要量の三・七五倍を過剰に調剤するミスがあったと発表した。うち二人は一回分を服用したが、これまでに副作用は起きていないとしている。
同市によると、二月二十五日、高津休日急患診療所でインフルエンザと診断され、タミフルのドライシロップを調剤された高津区内の五歳男児の親から、「薬の量が多すぎるのでは」と同日中に問い合わせがあった。担当した薬剤師が調べたところ、調剤用のはかりの単位を「グラム」にしなければならないところを、「匁(もんめ)」に設定して調剤していた。一匁が三・七五グラムであることから、三・七五倍の調剤が行われていた。
同診療所で調べたところ、このほか同日調剤を行った同区内の五歳男児と七歳女児にも、同様の調剤ミスをしていた。至急、連絡をとったが、この二人は一回分を服用した後だったという。
市地域医療課によると、このはかりはグラムと匁など四つのモードがあり、それぞれ数値と単位が表示される仕組み。調剤担当者が単位を確認しなかったのが原因としているが匁に切り替わっていたのは、操作ミスか機械トラブルのどちらかの可能性があるとみて調べている。全区の休日急患診療所で、単位をグラムに固定する措置をとったという。
また、同じ二月二十五日には、川崎休日急患診療所(同市川崎区)で、タミフルカプセルの処方が必要な川崎区内の男性患者(40)に、顆粒(かりゅう)の総合感冒薬を調剤するミスもあったという。
調剤を行った各診療所の薬局は、市が市薬剤師会に業務を委託。市地域医療課によると、これまでに調剤ミスの報告はなかったという。間違った薬を処方された四家庭には、同課員らが調査時に謝罪したほか、市と薬剤師会の幹部が直接謝罪を行う予定という。(2007/03/03 神奈川新聞)
匁って。。。今でも使う単位なんかい。

